Sliding Fee Scale

Universal Primary Care offers a Sliding Fee Scale to patients who are unable to pay for their medical or dental care due to financial barriers. The Sliding Fee scale can reduce your cost for services by between 10% and 100% and will be applied to all services rendered at UPC. Eligibility and slide level are based soley on your income and family size. To determine if you are eligible for a discount for services please review our Schedule of Free Care or contact our office at (716) 375-7500 and ask to speak to a Care Coordinator.

To apply for a sliding fee, you will need to complete an Application for Financial Assistance and return it to our office with proof of income for a three month period. Examples of proof of income include: a copy of your paystubs (3 months worth), unemployment determination letter, Social Security statement, or a copy of your previous years tax return. You do not needs to fill out a separate application for each member of your family but you will need to provide documentation of income for each family member (if applicable). If do not have any income to report you will need to complete and sign a No Income Attestation Form.

Once a determination has been made, you will receive an Eligibility and Determination letter from UPC stating if you were approved and your slide amount. You will also be provided a renewal date. Because an individual's income and the NYS Poverty Level may change, you will need to reapply annually for our Sliding Fee Scale.

If you have any questions, please contact our office at (716) 375-7500 and ask to speak with one of our Care Coordinators.

 

Atención primaria universal ofrece una gama de cuota de desplazamiento a los pacientes que son incapaces de pagar su atención médica debido a las barreras económicas. La escala de la tasa de deslizamiento puede reducir el costo de servicios por entre 10% y 100% y se aplicará a todos los servicios prestados en la UPC. La elegibilidad y nivel de diapositiva se basan exclusivamente en el ingreso y tamaño de la familia. Para determinar si usted es elegible para un descuento en servicios de revisión nuestro Horario de atención gratuita o póngase en contacto con nuestra oficina al (716) 375-7500 y pida hablar con un coordinador de atención.

Para solicitar una tarifa de desplazamiento, usted necesitará completar una solicitud de asistencia financiera y volver a nuestra oficina con el comprobante de ingresos para un período de tres meses. Ejemplos de prueba de ingresos: una copia de sus recibos de sueldo (3 meses vale la pena), carta de determinación de desempleo, declaración de Seguro Social, o una copia de su declaración de impuestos de años anteriores. No es necesario llenar una solicitud separada para cada miembro de su familia, pero usted tendrá que proporcionar documentación de ingresos para cada miembro de la familia (si corresponde). Si no tienen ningún ingreso al informe deberá completar y firmar un Formulario de certificación de ingresos No.

Una vez realizada una determinación, usted recibirá una carta de elegibilidad y determinación de UPC indicando si fueron aprobados y el monto de su diapositiva. También se proporcionará una fecha de renovación. Dado que pueden cambiar el ingreso de un individuo y el nivel de pobreza del estado de NUEVA YORK, tendrá que solicitar anualmente nuestra escala de tasa de deslizamiento.

Si usted tiene alguna pregunta, por favor póngase en contacto con nuestra oficina al (716) 375-7500 y pida hablar con uno de nuestros coordinadores de cuidados.

Quick Contact Form

No personal information please